LIBRO GUIA Las teorías acerca del duelo y sus consecuencias clínicas: la clasificación de duelos normales y patológicos; efectos sobre los sujetos y los modelos de intervención en la clínica contemporánea

1. Estudios del duelo

Duelo

Ha sido estudiado desde el psicoanálisis, la psiquiatría y la psicología.

También, la Antropología y la Historia se ocuparon del tema desarrollando investigaciones en torno a la muerte y las formas de transitar el duelo que se producen en las diferentes épocas y culturas.

Como  objeto de las ciencias sociales fue abordado desde los rituales religiosos pensados como ceremonias reparadoras de las emociones que produce la muerte.

Las formas de expresión del duelo mediante ritos, llantos, gritos y movimientos corporales se consideran socialmente construidas con el objetivo de mostrar el dolor por la pérdida y el lazo con el difunto (Radcliffe Brown, 1972 [1952], Malinowski, 1948).

La diversidad de dimensiones que encarnan las consideraciones acerca del duelo, lo tornan un problema en constante revisión y estudio.

Estudios psicoanalíticos, psiquiatría y psicología

Un antecedente fundamental sobre el tema que influenciará el campo de la psiquiatría y la psicología es el trabajo de Freud “Duelo y Melancolía” (1996 [1917]).

En dicho ensayo se explicita una teoría del duelo como fenómeno individual, íntimo, privado que excluye aspectos colectivos o sociales. Freud describirá allí  la dinámica psíquica del duelo, el cual definirá como reacción normal frente a la pérdida del objeto.

Si bien en este texto el autor se preocupa por definir el duelo, el objetivo de su obra parece ser otro: el esclarecimiento de la Melancolía. La familiaridad entre duelo y melancolía es reconocida por las coincidencias de causas y manifestaciones. Solamente falta en el duelo “la perturbación del sentimiento de sí” (Freud, 1996 [1917] p.242), propia de la melancolía que se destaca justamente por la imposibilidad de procesar el duelo por el objeto.

En el sujeto melancólico, los lazos libidinales que lo unen al objeto perdido, no se resignan y se retienen por identificación, imposibilitando investir otros objetos, lo que significaría para Freud el fracaso del duelo. La necesidad de responder a las interrogantes que generaba la melancolía hace que la teoría del duelo se presente vinculada fuertemente criterios de normalidad o patología.

Frente a la melancolía como paradigma del duelo patológico, la pregunta que subyace es ¿siempre serán patológicos los duelos no elaborados?

Dentro del psicoanálisis clásico Klein (1940) complejiza la conceptualización freudiana y da continuidad al lugar al duelo en la constitución del psiquismo. Postulará que en el duelo, el sujeto reactivará la posición depresiva infantil, reviviendo la ansiedad, culpa y temor de persecución que había experimentado en sus primeras vivencias. También los mecanismos reparatorios puestos en juego para la elaboración de la pérdida. Con cada duelo, el mundo interno será nuevamente vulnerable y conmovido. La superación de duelos posteriores, dependerán de cómo haya procesado las pérdidas de esta posición y signará la posibilidad de duelos normales o patológicos.

Lacan (2014 [1958-59]), plantea que el duelo no es un trabajo de desinvestidura del objeto perdido, sino una función cuyo cometido es subjetivar la pérdida, puntualizando la necesidad de encontrar una significación frente a la falta. Esta posición habilita la introducción de los aspectos narcisistas del duelo dejados de lado en las teorías clásicas. Ya no solamente se produce el duelo por el objeto, sino por lo que el sujeto en duelo representaba para ese objeto, su falta (Lacan, 2011 [1962-63]). Pero, si bien el planteo lacaniano se aparta de la teoría freudiana, no puede desligar su conceptualización del duelo de la necesidad de situar el fenómeno en relación a lo patológico.

Acerca del trabajo de duelo, plantea: “nada puede colmar de significantes el agujero en lo real, a no ser la totalidad del significante. El trabajo del duelo se consuma al nivel del logos…” (Lacan, 2014 [1958-1959] p. 372). En este sentido, Lacan recupera lo social y sostiene la necesidad de ritos fúnebres y sacrificio que contiene la pérdida.

Para las actuales teorías, el duelo no es una expresión reducida a la esfera íntima sino que en el mismo interviene el terreno de lo privado que habilita hablar sobre la muerte y lo público que ofrece y obliga rituales para la situación (Emilger, 2010).

Allouch (1996) crítica la teoría freudiana y denuncia que los psicoanalistas no pudieron apartarse de su influencia. Plantea que los desarrollos posteriores han sostenido una teoría normativa, medicalizada y psiquiátrica donde se equipara duelo con trabajo del duelo “…a tal punto que el “trabajo del duelo”, como cualquier otro antidepresivo, se vuelve objeto de una prescripción” (p.47).

Los cuestionamientos retoman la falta de reflexión acerca de las diferencias históricas en relación a la muerte, el lugar del muerto, los duelos y los rituales fúnebres. Lo que se ha perdido en la prescripción de lo que se entiende por duelo normal es la posibilidad de hacer lugar a la experiencia singular del duelo. Su pertenencia pública comunitaria ha sido obturada y resituada en algunos recodos del espacio social, el sistema sanitario y/o la respuesta espiritual.

Heredera de estos desarrollos: Psiquiatría

Lindemann en 1944, Luego del Incendio del Coconut Grove de Boston estudió  101 personas en duelo

Describió la sintomatología física y mental del duelo agudo,  describe seis componentes:

Sufrimiento somático agudo, duración de entre 20 minutos y una hora, que se manifiesta como disfagia, ahogo, sensación de plenitud, debilidad, cefalea, flacidez. En ocasiones estas sensaciones suceden cuando la persona recibe visitas de allegados por lo que el alejamiento de estos es común.

1. Pensamientos recurrentes relacionados con la persona fallecida.

2. Sentimientos de culpa.

 3.  Angustia y enfado dirigidos contra ellos mismos, la persona fallecida, familiares, amigos, conocidos, médicos, contra el mundo y en el caso de profesar alguna creencia contra Dios

 4. Dificultad para descansar, inquietud, falta de motivación acompañan al abandono de sus comportamientos y rutinas habituales.

 5. Identificación con el fallecido, adopción de sus comportamientos y actitudes. 

Lindemann describe el curso del duelo normal y las posibles intervenciones de salud mental para facilitarlo. Describe también reacciones de duelo patológicas (duelo diferido, diversas formas de duelo distorsionado) que pueden aparecer si el proceso no se lleva a cabo en condiciones.

Engel (1964) comparó el duelo con una herida física de la cual, algunos curarían, otros tendrían secuelas leves y el resto, desequilibrio crónico y enfermedad mental. 

Kübler-Ross (1969), consideró el duelo normal como un proceso y su contribución fue caracterizarlo como una sucesión de cinco etapas (negación, ira, negociación, tristeza y aceptación). El estancamiento o incumplimiento de alguna etapa dará cuenta de patología.

Bowlby (1993 [1969]) explicará el duelo como una respuesta universal frente a la separación y planteará etapas a desarrollar en el duelo normal, estableciendo como causa de duelos patológicos, experiencias infantiles de índole precaria en relación a las figuras parentales.

Esta línea teórica ha sido ampliada por varios investigadores (Sanders, 1989;; Parkes, 1996) y ha determinado modelos de intervención y asistencia del duelo, así como prescripciones de tareas a cumplir (Worden, 2009) para superar la pena que produce la muerte.

El estudio acerca de del duelo complicado de Horowitz, Siegel, Holen, Bonanno, Milbrath y Stinson (19997) coincide con estos desarrollos observando que el duelo consiste en atravesar de manera gradual una serie de etapas que permiten la adaptación a la pérdida (enojo, rechazo, aceptación y finalización). 

Normal / Patológico

Lo que escapa a estos parámetros, la melancolía y los síntomas depresivos se consideran reacciones patológicas.

La idea de duelo como reacción normal por la pérdida y proceso a consumar en el tiempo, quedó establecida como modelo de comprensión del fenómeno e impuso la necesidad de delimitar criterios de normalidad y patología cuando las expresiones de dolor no se ajustaban a lo establecido en las teorías.

Sujeto estadístico?

La constante delimitación del fenómeno del duelo en base a criterios de normalidad o patología quedará reflejada en las clasificaciones diagnósticas del DSM-III-R (1983) y el DSM-IV-R (1994) que establecían como duelo normal, síntomas depresivos leves, pérdida de interés por el mundo exterior, tristeza, culpa y trastornos en conductas basales sin que esto llegue a limitar la funcionalidad del sujeto.

En el  DSM IV R (1994) además, se propone una temporalidad a la que debe ajustarse el duelo para ser caracterizado como normal: la tristeza del duelo mantenida por más de tres meses pasará a ser depresión.

 Asimismo, el DSMV (2013), acorta el plazo para los síntomas a dos semanas.

 Basado en la valoración del riesgo, supone el compromiso diagnóstico de depresión, que, como tal, debe atenderse. En este sentido el terreno del duelo ha sido invadido por el de la depresión.

 

Otras teorías

Como alternativa, investigaciones desarrolladas en las últimas décadas expresan que el duelo pocas veces se experimenta como una progresión ordenada y constante de etapas (inicio agudo, momentos de intensidad de la pena y resolución) como se afirma en los estudios tradicionales.

Neimeyer (1997) refuta estas propuestas de carácter universal del duelo, presentando experiencias de sujetos que no pasan por dichos estadios o no siguen la secuencia prescripta.

Encuentra que las teorías anteriores acerca del tema, no dan cuenta de la dimensión individual y exponen toda expresión por fuera de lo establecido en ellas, a valoraciones patológicas que exigen a la persona en duelo que retome su funcionamiento habitual.

Stroebe, Folkman, Hansson, y Schut (2006) muestran que la evolución del duelo es variable y depende de la apreciación del sujeto que lo experimenta en relación a las privaciones que le supone la pérdida y en conjunción con los recursos propios y del entorno.

Maciejewski, Zhang, Block y Prigerson (2007) observan que las vivencias de duelo: shock, aceptación, desesperación, añoranza, etc. no se ajustan al orden de la  literatura clásica.

Breen y O'Connor (2007) plantean que la experiencia de duelo se relaciona con: las circunstancias de la muerte, la relación con el fallecido, las características de los dolientes, la espiritualidad / religiosidad, el apoyo interpersonal recibido por los deudos y factores socioculturales (rituales de duelo, costumbres, tradiciones). Consideran que, si bien la interacción de esos factores hace que cada experiencia sea única, la tendencia es a normativizarla.

Lombardo et al. (2014) explica que el sufrimiento del duelo va a depender de las características subjetivas, la historia de vida y el contexto social y cultural donde se produce la pérdida.

Cornell (2014) describe recuerdos de duelo de varios sujetos y observa la variedad de maneras por medio de las cuales atraviesan esa instancia; algunos pueden continuar trabajando, permanecer en la casa, hablar o estar en silencio; otros destrozan cosas, gritan, se alcoholizan, se separan de sus vínculos cercanos, usan la ropa de la persona muerta o la queman.

Asimismo, Arizmendi y O’Connor (2015), observan trayectorias diversas de duelo y cuestionan la posibilidad de establecer un estándar de normalidad para tales experiencias. Entienden que poner el acento sobre la superación del acontecimiento carece de valor ya que la pena, de diferentes maneras, continuará afectando al sujeto a lo largo de su vida.

Criticas tendencias a normativizar el duelo

Parkes y Weiss, 1983, plantean una paradoja que subyace en el proceso de elaboración de la pérdida: el valorar el proceso de índole subjetiva en base a criterios de normalidad.

Modelos teóricos del duelo

Biológico (Labrador, 1992; Zisook y Shuchter, 1991; Eisenbruch, y Littlewood 1984)

Evolucionista (Bowlby, 1993 y Averill y Nunley, 1993),

Reactivo (Lindemann, 1944 y Engel, 1964),

Adaptativo (Caplan, 1980)

Psicodinámico (Freud, 1917 y psicoanalistas posteriores)

Cognitivo (Parkes, 1998; Woodfield y Viney 1985 y Horowitz, Siegel, Holen, Bonanno, Milbrath, y Stinson, 2007),

Fenomenológico (Smith, 1976 y Towse, 1986)

Constructivista (Neimeyer, 2000).

Se observa

Relación entre el enfoque teórico, el diagnóstico de duelo complicado y las estrategias de intervención frente a la demanda de tratamiento

Los criterios para discriminar duelos patológicos son desarrollados mayormente en el siglo XX.